В настоящее время ветеринарный врач не редко сталкивается с больными животными, состояние которых требует интенсивной терапии. К наиболее часто встречающимся состояниям подобного рода можно отнести: шок, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, потеря соков желудочно-кишечного тракта (рвота, понос, экссудация и т.д.), острая и хроническая почечная недоста-точность, длительные и обшир-ные опе-ративные вмешательства (опера-ционный стресс), сахарный диабет, за-болевания печени, а также черепно-мозговые травмы, сердечно-сосудистая патология и ряд других патологических состояний.
В данных ситуациях, как правило, показана инфузионная тера-пия. К наи-более часто применяемым препаратам для инфузионной терапии следует отне-сти: кристаллоидные растворы - раство-ры электролитов (натрия хлорида, раз-личные модификации раствора Рингера, Хлосоль, Ацесоль, Трисоль и т.д.), рас-творы глюкозы различной концентра-ции, и коллоидные растворы (полиглю-кин, реополиглюкин, желатиноль, гело-фузин и пр.). При этом не мало случаев, когда инфузионная терапия не только не дает ожидаемых результатов, но и вы-зывает множество осложнений. Анали-зируя данные литературы и собствен-ные наблюдения можно сформулиро-вать несколько основных причин приво-дящих к нежелательным послед-ствиям инфу-зионной терапии.
1. Несбалансированность по составу либо неправильный расчет объемов вводимых растворов. В результате жи-вотное получает или недостаточное ко-личество жидкости или неоправданно большой ее объем.
2. Использование кристаллоидных и коллоидных растворов в неправильном соотношении, или же введение больших объемов растворов одного вида. Побоч-ное действие неадекватной инфу-зионной терапии может проявляться увеличением нагрузки на сердечно-сосудистую систему и почки и разви-тием отеков, а также аллергическими реакциями на конкретные (коллоидные) препараты, что может привести к ос-ложнению течения основного забо-левания и гибели животного.
3. Недостаточное внимание врача, проводящего длительное лечение тяже-ло больного животного, к его питанию. В данном случае речь идет не о кон-кретных диетах, а о парен-теральном пи-тании. Выше пере-численные состояния требуют очень больших энергетических затрат орга-низма и собственные ресур-сы быстро истощаются. В результате затягивается и усложняется выздо-ровление животного и период восста-новления после болезни.
При включении парентерального питания в программу терапии решаются многие вопросы. Например, более бы-строе заживление ран, восста-новление функций желудочно-кишеч-ного тракта, поддержание общей резистентности ор-ганизма, активизации пластического обмена и т.д.
Не смотря на то, что необходимость парентерального питания при лечении целого ряда патологических состояний является очевидной, тем не менее во-прос о практическом его использовании в ветеринарии изучен недостаточно. Применение методов парентерального питания у животных на сегодняшний день спорадично, а зачастую и неадек-ватно состоянию животного.
В настоящей работе мы попытались провести анализ и обобщение данных литературы и собственных наблюдений, касающихся парентерального питания, с целью выработки базовых стратеги-ческих подходов по его практическому применению при острых патологиче-ских состояниях у животных.
Парентеральное питание подра-зумевает под собой введение питатель-ных веществ в организм непосредствен-но в кровяное русло в обход пищевари-тельных и абсорб-ционных процессов в желудочно-кишечном тракте. Оно включает в себя все необходимые для поддержания нормального энергетиче-ского баланса клеток и тканей организ-ма компоненты (аминокислоты, углево-ды, жиры, микро- и макроэлементы, ви-тамины и жидкость).
Энтеральное питание в отличие от парентерального физиологичное и де-шевое. Однако оно предполагает нор-мальную функцию желудочно-кишечного тракта (транспорт, пищева-рение, абсорбция). Соответ-ственно при нарушениях работы пищеварительного тракта и при невозможности нормаль-ного питания необходимо использовать парентераль-ное питание.
Основные положения энтерального питания действительны и для паренте-рального [12]. Клетке безразлично, про-водится ли энтеральное или паренте-ральное питание.
Целью парентерального питания является восстановление нормальной трофики организма, и необходимо оно во всех случаях, когда желудочно-кишечный тракт не может выполнять свои функции и нуждается в разгрузке. К основным показаниям для перевода животного на такой вид питания явля-ются: нарушения пищеварения, нару-шения усвоения пищи, анорексия, гаст-роэнтероколиты различного генеза, пе-ритонит, стриктура пищевода, сеп-сис, желудочно-кишечные стенозы, почеч-ная недостаточность, операции на ЖКТ, печеночная недостаточность, панкреа-тит, травмы головы, политравма.
Составными частями тотального парентерального питания являются:
Белки являются составной частью нормальной диеты. Они представляют собой соединения, состоящие из 20 раз-личных аминокислот. В желудке и ки-шечнике белки подвергаются много-этапному гидролизу, в результате кото-рого образуются аминокислоты и оли-гопептиды, которые всасываются сли-зистой кишечника и поступают по пор-тальной вене в печень. В печени проис-ходит синтез белков, окисление амино-кислот, преобразование одних амино-кислот в другие, которые в конечном итоге по кровяному руслу доставляют-ся ко всем клеткам организма. Эти так называемые "свободные" аминокислоты используются для синтеза белка.
| Незаменимые аминокислоты:
Изолйцин Лейцин Лизин Метионин Фенилаланин Треонин Триптофан Валин |
Заменимые аминокислоты
Аланин Глицин Аргинин Аспарагин Аспарагиновая кислота Цистеин Глютамин Глютаминовая кислота Гистидин Пролин Серии Тирозин |
При невозможности физиологи-ческого питания для успешного преодо-ления болезни или постоперационных осложнений важно, чтобы содержание белков в организме поддерживалось на оптимальном уровне. Это осуществимо только путем введения в кровяное русло аминокислот. Кровь, плазма и альбумин не годятся для парентерального пита-ния. Расщепление этих белковых ве-ществ занимает значительное время, и их аминокислоты не сразу поступят для синтеза белков. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30-120 дней, плазменных белков - 10-60 дней. Кроме того, их биологическая ценность мала из-за недостатка определенных пищевых аминокислот (гемоглобин не содержит изолейцина, альбумин беден изолейцином и триптофаном, [14]; био-логическая ценность плазмы также ма-ла). Значение крови, плазмы и альбуми-на состоит в том, что с их помощью устраняют соответствующий недостаток крови, альбумина и других компонен-тов.
Растворы кристаллических ами-нокислот
Их получают из отдельных амино-кислот. Их преимущество состоит в том, что состав можно варьировать. Они не содержат пептидов. Эффективность парентерального питания во многом за-висит от правильного подбора компо-нентов. Грубые отклонения от физиоло-гически обоснованного аминокислотно-го сос-тава питания могут приводить к нарушению баланса аминокислот (не-достаток одной или нескольких эссен-циальных аминокислот, или, наоборот, добавление определенных аминокислот к назначенной диете), антагонизму ами-нокислот (конкуренция в транспортной системе) и/или токсическому действию избыточного содержания некоторых аминокислот. Однообразие аминокис-лотного состава снижает биологиче-скую ценность белков и аминокислот-ных смесей [11].
Аминокислотные инфузионные рас-творы не приводят при обычных скоро-стях введения к повышению какой-нибудь одной аминокислоты в плазме. Это говорит об оптимальности их со-става.
Сведения об оптимальном наборе эссенциальных амикислот достаточно ограничены. Например, необходимо учитывать, что растущий организм име-ет несколько другие потребности в от-дельных аминокислотах, чем взрослый. Однако и у взрослых после периода го-лода или катаболического состояния больше требуется тех или иных амино-кислот [11].
При парентеральном питании ис-пользуются водные растворы амино-кислот. В этих растворах аминокислоты имеют природную L-конфигурацию, необходимую для белкового синтеза. Из 20 аминокислот, используемых в синте-зе белка, 8 являются незаменимыми (по классификации Rose), а 12 - заменимы-ми.
Незаменимость аминокислот вы-звана тем, что организм не в состоянии синтезировать их самостоятельно.
Аминокислоты хорошо утилизиру-ются при стрессе. При этом несколько большая в процентном отношении доля аминокислот используется как источник энергии. Для того чтобы аминокислоты использовались для синтеза белков, од-новременно должны вводиться высоко-энергетические растворы. Оптимальное соотношение - на 1г аминокислот при-близительно 20-25 ккал. Рекомендуется одновременная инфузия аминокислот с носителем калорий (инфузионные рас-творы углеводов, жировых эмульсий), вследствие чего утилизация обоих рас-творов улучшается [6].
Суточная доза аминокислот 0,6 (ба-лансовый минимум) - 1г/кг массы тела; при катаболическом состоянии - 1,3-2г аминокислот/кг массы тела в день. Что-бы избежать потери аминокислот через почки или свести ее к минимуму (ами-ноцидурия из-за чрезмерного введения), не следует вводить растворы аминокис-лот быстро. В связи с этим максималь-ная скорость инфузии должна быть 0,1 г аминокислот/кг массы тела в час, соот-ветственно 2 мл/кг массы тела в час аминокислотного раствора с 50г амино-кислот/л.
Побочное действие незначительное. Иногда наблюдается тошнота, рвота, озноб или лихорадка.
В парентеральном питании глюкоза используется в виде водного раствора. Центральная нервная система, эритро-циты, мозговое вещество почки, кост-ный мозг и грануляционные ткани яв-ляются глюкозозависимыми, то есть глюкоза является для них единственным источником энергии, хотя ЦНС в усло-виях голодания может использовать и кетоновые тела.
Из всех глюкозозависимых тканей ЦНС является основным потребителем глюкозы. Глюкоза окисляется кислоро-дом до углекислого газа, поэтому его количество соответствует потреблению глюкозы. Эритроциты и мозговое веще-ство почки получают энергию в процес-се гликолиза. При этом конечным про-дуктом переработки глюкозы в ана-эробных условиях является не углекис-лый газ, а лактат, который в дальней-шем восстанавливается до глюкозы в печени.
Глюкоза запасается организмом в виде гликогена в мышцах и печени. Но только печень, при возрастании потреб-ности, способна высвободить в кровя-ное русло глюкозу, расщепив гликоген. Однако в подобных ситуациях глюкоза служит источником энергии не только для ЦНС. Поэтому запасы глюкозы в организме слишком малы и не покры-вают даже суточной потребности. Для пополнения ее запасов организм выну-жден расщеплять собственный белок, а образующиеся при этом аминокислоты в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс, называемый глюконеоге-незом, не экономичен и ведет к быстрой потере белка.
100г белка = 56г глюкозы
Исследования показывают, что до-полнительное введение глюкозы в орга-низм, предотвращая избыточный расход собственных белков. Так как глюконео-генез усиливается при стрессе, глюкозу включают в состав парентерального пи-тания не только как энергоноситель, но и для получения белковосберегающего эффекта. Избыточное введение глюко-зы, однако, может вызвать осмотиче-ский диурез, с соответствующими поте-рями воды и электролитов, что может привести к гиперосмолярной коме. Пе-редозировка глюкозы приводит, кроме того, к усилению липонеогенеза, при котором организм синтезирует тригли-цериды из глюкозы. Этот процесс про-исходит, в основном, в печени и жиро-вых тканях и сопровождается очень вы-сокой продукцией углекислого газа, что приводит к резкому возрастанию ми-нутного дыхательного объема и, соот-ветственно, частоты дыхания. Более то-го, может возникнуть жировая ин-фильтрация печени, если этот орган не справляется с выведением образующих-ся триглицеридов в кровяное русло, что довольно часто и происходит при па-рентеральном питании.
При стрессе наблюдается гипергли-кемия, которая вызывается, с одной стороны, возрастанием эндогенной про-дукции глюкозы, и, с другой стороны, развитием инсулинорезистентности. Поэтому иногда одновременно с глюко-зой необходимо введение инсулина. При этом доза инсулина рассчитывается индивидуально для каждого пациента в зависимости от уровня сахара в крови. В общем случае, 1 единица инсулина на 4-5г сухого вещества глюкозы. Надо помнить, что инсулинорезистентность исчезает при прекращении стресса. По-этому необходим постоянный контроль за уровнем сахара в крови. А также, по данным отдельных авторов, не реко-мендуется эпизодическое введение ин-сулина по иммунологическим причи-нам: возникновение инсулиновой рези-стентности, обусловленной образовани-ем аутоантител.
В качестве максимальной скорости утилизации глюкозы приводят [10] от 0,5-0,7 до 0,9 [8] г/кг массы тела в час. При стрессе она составляет менее 0.5 г. Суточная доза глюкозы составляет 4-6 г/кг массы тела. Для достаточного вве-дения калорий лучше применять высо-коконцентрированные растворы глюко-зы (20 и 40%). При этом не следует за-бывать о возможности развития флеби-тов при введении высококонцентриро-ванных растворов.
При повышенном введении глюко-зы нужно также повысить ежедневную дозу калия, так как глюкоза способству-ет выведению калия из клеток.
Жиры обеспечивают 30-35% еже-дневного поступления калорий, из них большую часть составляют триглицери-ды (эфиры, состоящие из глицерола и жирных кислот). Они являются источ-ником не только энергии, но и незаме-нимых жирных кислот, линолевой и альфа-линоленовой - предшественников простагландинов. Линолевая кислота, к тому же, принимает участие в построе-нии клеточных мембран.
Так как жиры не растворимы в воде, в организме они транспортируются в виде микроскопических капелек, кото-рые представляют собой триглицериды, холестерол и жирные эфиры, окружен-ные слоем гидрофильных веществ: фосфолипидов и аполипопротеидов.
Жировые капельки, образованные в слизистой кишечника после орального приема жиров, называются хиломикро-нами. Их диаметр находится в пределах 0,1-1,0 микрон. В капиллярах тканей липопротеиновая липаза расщепляет триглицериды. После расщепления ос-татки триглицеридов утилизируются в печени. При парентеральном питании жиры используются в виде жировых эмульсий, которые представляют собой жировые капельки триглицеридов с оболочкой из фосфолипидов в виде ле-цитина куриного яйца или сои. Фосфо-липид, так называемый эмульгатор, препятствует слиянию отдельных капе-лек благодаря одноименности зарядов на поверхности. После введения жиро-вой эмульсии жировые капельки утили-зируются организмом подобно хило-микронам.
Жировые эмульсии особенно пока-заны при длительном парентеральном питании (3-4 недели), а также в случаях без непосредственного влияния стресса (быстрое купирование состояния исто-щения). Жировые эмульсии показаны там, где необходимо ввести большое количество калорий при ограничении введения жидкости и высококонцентри-рованных инфузионных растворов ги-перосмо-лярных сахаров.
Суточная доза жиров 1-2 г (до Зг)/кг массы тела. Вводимые жировые эмуль-сии могут составлять 30-40% общего количества вводимых калорий. После инфузии жировых эмульсий целесооб-разно проведение лабораторных иссле-дований.
Диагностика липидемии (в начале лечения ежедневная) может быть про-ведена по визуальной оценке сыворотки пациента (взятой натощак). Она пока-зывает, происходит ли просветление плазмы.
Нужно обратить внимание на мед-ленный темп инфузий. Сначала дают несколько капель в минуту, затем ско-рость повышают, при хорошей перено-симости до максимальной - 0,1 г/кг в час.
Относительно техники инфузий не-обходимо учитывать некоторые практи-ческие указания. Лучше вводить жиры одновременно с аминокислотами (меньше тромбофлебитов, луше перено-симость, одновременное парентераль-ное введение энергии с аминокислота-ми)! Zollner et al. [20] рекомендуют до-бавление гепарина (активация фактора просветления, повышение скорости ме-таболизма, снижение предрасположен-ности к коагуляции в гиперлипидемиче-ской фазе).
Дают приблизительно 5000 ЕД ге-парина/500 мл жировой эмульсии. Од-нако требуется осторожность при пред-расположенности к повышеной пороз-ности сосудов. В этом случае необхо-димо отказаться от добавок гепарина. Жиры хранят при 4?С в холодильнике. Перед инфузией температуру растворов доводят до комнатной.
Ранние реакции (коллоидный син-дром)
Эти реакции могут встречаться не-посредственно после инъекций, часто в первые часы, реже - в последующие дни. Обычно бывает какой-либо один симптом из приведенных выше. Про-блемы исчезают после остановки или замедления инфузий.
Синдром перенасыщения (синдром перегрузки)
Для терапии этого тяжелого ослож-нения рекомендуют применять гепарин, а также препараты коры надпочечников. При учете дозировки и периодическом контроле их можно избежать.
Для проведения полного паренте-рального питания необходимо, чтобы были скоректированы грубые наруше-ния водно-солевого баланса. Элемен-тарная угроза жизни (например, шок, остановка дыхания, сердечная недоста-точность, опухоль мозга) должна быть заранее устранена. Только после прове-дения реанимационных мероприятий и стабилизации состояния животного на первый план выступает парентеральное питание. Для полного парентерального питания необходимо использовать все сутки, чтобы обеспечивать непрерыв-ную инфузию с небольшой скоростью. Благодаря этому можно избежать резко-го повышения содержания веществ в плазме, которое ведет к уменьшению утилизации и повышению выведения питательных веществ, а иногда и к ток-сическому эффекту.
При длительном парентеральном питании необходим достаточный под-ход к вене, поэтому встает вопрос о ка-тетеризации центральной вены (крани-альной полой вены с использованием яремных вен).
Указанные выше требования не все-гда выполнимы в условиях ветеринар-ной клиники, однако, это дает повод к совершенствованию мануальных навы-ков и условий стационара. Для органи-зации парентерального питания необхо-димы следующие компоненты:
В терапевтическом плане имеют смысл следующие основополагающие идеи.
1. Для кратковременного паренте-рального питания достаточно введение воды, питательных веществ, минералов и водорастворимых витаминов. Для длительного необходимы все вышеука-занные составляющие.
2. Программа терапии вводится по-степенно. Чтобы обеспечить макси-мальное усвоение вводимых аминокис-лот и включение их в синтез белков, не-обходимо достаточное количество энергии, которая образуется при сгора-нии углеводов и жиров. На 1г амино-кислот - 25-30 ккал в здоровом состоя-нии, при стрессе дозировка аминокис-лот должна быть повышена до 1,3-2 г/кг массы тела, а относительная дозировка калорий должна составить 35-50-70 ккал на 1г аминокислот. В какой форме будут вводиться калории (сахара, жиры) решается индивидуально для каждого больного.
В соответствии с выбранным коли-чеством калорий должна быть повыше-на дозировка калия. Для 1000 ккал не-обходимо 30-40 ммоль калия, так как калий участвует в белковом и гликоге-новом синтезе.
1 ммоль калия = 39,1 мг
1г калия = 25,6 ммоль
1г хлорида калия содержит 13,4 ммоль калия и 13,4 ммоль хлора
3. Микроэлементы (например, железо, цинк, марганец, медь, йод) добав-ляют если парентеральное питание про-должается более месяца. Важно обра-тить внимание на предельные скорости инфузии и соблюдение осмолярности растворов (растворы с осмолярностью свыше 800 мОсм/л не должны вводить-ся через периферические вены). Каждые 4 часа контролировать температуру, пульс, дыхание и ежедневно биохими-ческие показатели крови и мочи, а так-же баланс жидкости и массу тела. Все выявленные нарушения должны немед-ленно устраняться.
Парентеральное питание как консервативная терапия при воспа-лительных заболеваниях кишечника
Для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника характерны анорексия, нарушение усвоения пищи, белково-дефицитная энтеропатия. Па-рентеральное питание в этих случаях назначается для восстановления физио-логического питания организма. Кроме того, парентеральное питание применя-ется для разгрузки кишечника в острой фазе заболеваний для достижения ре-миссии.
При отсутствии осложнений энергетические потребности у таких паци-ентов не увеличиваются. Амбулаторные больные, с учетом их активности, нуж-даются в большем калораже (в 1,3-1,7 раз превышающем основной обмен). Потребность в аминокислотах составля-ет 1,4-1,8 г/кг веса тела в сутки, а соот-ношение вводимых жиров и углеводов 20:75.
Парентеральное питание онкологических больных
У пациентов со злокачественными опухолями часто встречаются наруше-ния питания, вызванные пониженным приемом пищи вследствие анорексии, пониженной утилизацией питательных веществ в организме и повышенным их потреблением опухолью. Побочные эф-фекты химиотерапии, такие как анорек-сия, тошнота, рвота и диарея, также приводят к истощению организма. Наи-более серьезными последствиями исто-щения у онкологических больных яв-ляются замедление гемопоэза и ослаб-ление иммунитета, клеточного в осо-бенности. Парентеральное питание улучшает состояние пациента и помога-ет лучше переносить агрессивную про-тивоопухолевую терапию цитостатика-ми. При этом снижается также частота послеоперационных осложнений. Энер-гетические потребности упитанного па-циента при заболеваниях легкой степе-ни тяжести, составляют 1,3 от величины основного обмена, тогда как у истощен-ных пациентов или при тяжелой форме заболевания они возрастают до 1,7. Упитанным пациентам требуются ами-нокислоты в дозе 1,3-1,5 г/кг веса тела, а потребность истощенных пациентов составляет 1,5-2,0 г/кг веса тела. Ориен-тировочно 70% небелковых калорий по-ступает в организм в виде глюкозы, а 30% - в виде жиров.
Парентеральное питание при панкреатите
Для острой и хронической форм панкреатита характерна острая боль в переднем и среднем отделах живота с иррадиацией в спину, которая усилива-ется при приеме пищи и жидкости. Не-удивительно, что больные панкреатитом часто бывают истощены. Более того, при остром панкреатите основной об-мен увеличивается, что отрицательно сказывается на воспаленной железе.
Приведенные выше соображения указывают на целесообразность раннего назначения парентерального питания для истощения и для покрытия возрос-ших энергетических потребностей без стимуляции воспаленной железы. Так как острый панкреатит сопровождается стрессом, часто наблюдается гипергли-кемия, и поэтому одновременно с вве-дением глюкозы требуется также введе-ние инсулина. В ряде случаев наблюда-ется гиперлипопротеинемия, а расщеп-ление введенных жиров обычно замед-ляется. Поэтому необходим постоянный контроль за уровнем триглицеридов в крови во избежание гипертриглицери-демии, так как количество вводимых жиров должно соответствовать возмож-ности их утилизации. Тем не менее, об-щих противопоказаний для применения жировых эмульсий при панкреатите нет. Дополнительно вводятся витамины, так как при истощении организма часто на-блюдается их дефицит. Следует следить за уровнями кальция и фосфора в крови, так как имеется тенденция к их сниже-нию. Рекомендуются следующие дози-ровки в расчете на кг веса тела в сутки: аминокислоты - до 1,5 г, глюкоза - до 5,0 г, жиры - до 1,5г.
Если острый панкреатит сопровождается печеночной недостаточностью или почечной недостаточностью, парен-теральное питание корректируется в со-ответствии с клинической картиной.
Парентеральное питание при печеночной недостаточности
Так как печень является важнейшим органом, принимающем участие в мета-болизме, то при печеночной недоста-точности происходят нарушения про-межуточного метаболизма, наиболее опасным из которых является наруше-ние белкового обмена. Часто у таких пациентов потребность в белке не по-крывается при оральном приеме пищи, так как они находятся на диете, содер-жащей низкое количество белка, поэто-му больные с печеночной недостаточ-ностью часто страдают от истощения. Нарушения белкового метаболизма при печеночной недостаточности приводят к характерным изменениям концентра-ции аминокислот в плазме, к так назы-ваемому аминокислотному дисбалансу. Это один из факторов, вызывающих пе-ченочную энцефалопатию и, наряду с ограничением в белке, являются глав-ной причиной высокого катаболизма у таких пациентов. Для них характерно увеличение концентраций фенилалани-на и тирозина и снижение концентраций изолейцина, валина и лейцина. Коррек-ция аминокислотного дисбаланса, на-правленная на снижение патологически высоких концентраций ароматических аминокислот фенилаланина и тирозина и на повышение патологически низких концентраций разветвленных амино-кислот изолейцина, лейцина и валина, таким образом, является важной частью лечебного процесса. Коррекция амино-кислотного дисбаланса достигается вве-дением адаптированной аминокислот-ной смеси, в которой фракция аромати-ческих аминокислот снижена, а раз-ветвленных - увеличена. Поскольку эти аминокислотные растворы содержат все незаменимые аминокислоты и широкий спектр заменимых аминокислот, они также могут применяться для паренте-рального питания при печеночной не-достаточности. При лечении печеноч-ной энцефалопатии адаптированные аминокислотные растворы (до 1,5 г/кг в сутки) и глюкоза (до 5 г/кг в сутки) вво-дятся одновременно. Для скорейшей коррекции аминокислотного дисбаланса в этом случае в первые несколько часов аминокислоты вводятся быстрее, чем при обычном парентеральном питании (0,2 г/кг веса тела в час в первые 2 часа, 0,1 г/кг веса тела в час в следующие 2 часа, а затем приблизительно по 0,7 г/кг веса тела в час). Парентеральное пита-ние при печеночной недостаточности рекомендуется в следующих дозах: адаптированные аминокислоты - до 1,5 г/кг веса тела в сутки, глюкоза до 6 г/кг веса тела в сутки, жиры - до 1,5 г/кг веса тела в сутки.
Парентеральное питание при почечной недостаточности
Парентеральное питание необходимо большинству больных с острой по-чечной недостаточностью (ОПН). В на-стоящее время отдается предпочтение обычным растворам с заменимыми и незаменимыми аминокислотами. При консервативном лечении вводится 0,5-0,6 г аминокислот на кг веса в сутки, при диализе 0,8-1,5 г на кг веса тела в сутки в зависимости от показателей ка-таболизма пациента. Пациенты получа-ют 25-40% небелковых калорий в виде глюкозы и жиров, также в зависимости от показателей катаболизма. При введе-нии жиров следует помнить, что при ОПН клиренс жиров замедлен, и доза должна соответствовать уровню триг-лицеридов в крови. Доза 1,0 г/кг веса редко вызывает повышение уровня триглицеридов, но не следует превы-шать дозу в 1,5 г/кг веса тела в сутки.
Парентеральное питание у хирургических больных
Перед операцией парентеральное питание проводится больным с наруше-нием функции ЖКТ (нарушение гастро-интестинального транспорта и/или пи-щеварения, а также абсорбции вне зави-симости от дефицита белков), а также больным со злокачественными заболе-ваниями даже без заметного снижения питания. Одновременно необходимо замещение дефицита альбумина крови и ее фракций. Парентеральное питание показано больным после операций, на-пример, после обширного хирургиче-ского вмешательства. Оно неизбежно при длительном воздержании от пищи в послеоперационном периоде (более 3-4 дней). Это касается больных с осложне-ниями (длительная желудочно-кишечная атония, перитонит, фистула и пр.). Парентеральное питание назнача-ют в послеоперационном периоде тогда, когда перед операцией был компенси-рованный или некомпенсированный де-фицит белков и, наконец, при замедлен-ной реконвалесценции.
Другие хирургические больные с повышенным потреблением белков и/или полным или частичным воздер-жанием от еды более 3-4 дней, при ко-торых зондовое питание невозможно или предусматривается комбинирован-ное питание. В данном случае использу-ется дозировка составляющих паренте-рального питания в зависимости от со-стояния больного.
В качестве примера можно привести некоторые случаи нашей практики по применения парентерального пита-ния животным.
1. Восточно-европейская овчарка, сука, 4 года; диагноз терминальная ста-дия лимфолейкоза. Применение парен-терального питания позволило продлить жизнь собаке на десять дней при полной анорексии.
2. Немецкая овчарка, кобель, 3 ме-сяца; диагноз острый панкреатит. До поступления в клинику БНПЦ "ЧИН" собака болела в течение 1,5 недель, и при первом осмотре было отмечено сильное истощение. Парентеральное питание было включено в комплекс ле-чебных мероприятий и позволило про-держать животное на голодной диете в течение недели до восстановления функций желудочно-кишечного тракта.
3. Немецкая овчарка, сука, 1.5 года; диагноз секреторная недостаточность поджелудочной железы, синдром маль-абсорбции. Одним из симптомов забо-левания была некупируемая диарея. Применение парентерального питания в течение недели позволило назначить полуголодную диету истощенному жи-вотному для восстановления слизистой оболочки кишечника.
Из выше сказанного следует, что парентеральное питание имеет жизнен-но важное значение, но применяется только в тех случаях, когда другой спо-соб питания невозможен.
При первой же возможности следу-ет возвращаться к нормальному физио-логическому питанию.
1. Аминокислотные растворы без добавок
Аминостерил II
Аминостерил III
Вамин 9ЕР, 14, 14ЕР, 18ЕР
Фреамин III
2. Комбинированные аминокис-лотные растворы с добавлением мак-роэлементов
Аминоплазмаль 10% СЭ
Аминостерил КЕ 10%
Вамин N
Интрафузин
Инфезол
3. Аминокислотные растворы с добавлением макроэлементов и ви-таминов
Амяностерил L-600, L-800
Аминостерил КЕ форте
Аминофузин L 600
4. Аминокислотные растворы, применяемые при печеночной недос-таточности
Аминоплазмаль-Гепа 10%
Аминостерил Н-Нера
Гепастерил А, Б
Гепатамин
5. Аминокислотные растворы, применяемые при почечной недоста-точности
Аминостерил КЕ Нефро
Нефрамин
Жировые эмульсии
1. Интралипид 10%, 20%
2. Липовеноз 10%, 20%
3. Липофундин 10%, 20%
4. Добавки к препаратам парен-терального питания
1. Микроэлементы
Аддамель N (добавляется к Вамину)
2. Витаминные добавки
Виталипид (жирорастворимые ви-тамины, добавляемые к Интралипиду)
Солувит (водорастворимые витами-ны, добавляемые к жировой эмульсии или глюкозе)
The review deals with biochemical, phar-macological and pathophysiological principles of parentheral nutrition. Various schemes of par-entheral nutrition and main pathologies when it should be used are analyzed. Essential pharma-cological remedies used in infusion nutrition and basic schemes of components calculation are described.